- Surat permohonan dari Kwartir Cabang tentang usulan penerima Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka. (Stempel dan tanda tangan
- Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Cabang yang ditandatangani oleh seluruh anggota Dewan Kehormatan. (Tanda tangan basah)
- Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka. (Stempel dan tanda tangan)
- Mengisi daftar usulan tanda penghargaan dengan format excel dengan huruf arial 11.
- Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Daerah, melalui Dewan Kehormatan Cabang dan dengan dan dengan persetujuan Ketua Kwartir Cabang disertai data yang diperlukan. (Stempel dan tanda tangan)
- Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model : 06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara lengkap dan jelas secara keseluruhan
- Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
- Data tentang perilaku, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan bukti- bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto rekaman, fotocopy surat nikah (khusus bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda), fotocopy penghargaan TPOD sebelumnya (wajib) dan data lainnya (dilampirkan).
- Pernyataan persetujuan dari Kwartir Cabang yang bersangkutan.
- Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form Model : 06/Min.
- Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung sebagaimana tersebut diatas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundel), dengan cover berwarna :
- Usulan Teladan : Warna Hijau
- Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
- Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
- Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
- Usulan Wiratama : Warna Kuning
- Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
- Usulan Melati : Warna Merah
- Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain dijilid juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital).
- Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan denganhardcopy (fisik) dan diserahkan dalam bentuk flasdisk diberi nama Kwartir Cabangnya yang sudah terkompilasi seluruh calon penerima tanda penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarda tidak perorangan).
- Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahjm yang sama.
- Waktu Pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur sebagai berikut :
- Bulan Desember - Januari setiap tahunya : Proses pengusulan di tingkat Kwarran
- Bulan Januari - Februari setiap tahunnya : Proses pengusulan di tingkat kwarcab
- Bulan (Akhir) Maret setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa barat untuk macam penghargaan Teladan, Pancawarsa Utama, Karya Bakti, Wiratama, Darma Bakti, dan Melatih (Batas akhir tanggal 31 Maret setiap tahunnya).
- Bulan (Akhir) April setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam penghargaan Pancawarsa (Batas akhir tanggal 30 Maret setiap tahunnya).
- Pengusulan yang sudah menerima tanda penghargaan di tahun sebelumnua, tidak diperkenankan untuk mengajukan kembali ditahun ini.
- Apabila usulan diterima oleh Kwartir Daerah setelah batas waktu tersebut diatas, maka akan di proses pada tahun berikutnya. (TIDAK ADA TOLERANSI)
- Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan tata cara pengusulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Daerah (DITOLAK).
Form : Pesdik
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :
TANDA PENGHARGAA GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
|
1. |
Tanda
Penghargaan Berupa |
: |
Lencana........... |
|
|
2. |
Nama Lengkap |
: |
.............. |
P/L*) |
|
3. |
Tempat, Tgl.
Lahir |
: |
|
|
|
4. |
Golongan
Keanggotaan |
: |
|
|
|
5. |
Tanggal
diangkat/dikukuhkan sebagai Anggota Gerakan Pramuka |
: |
|
|
|
6. |
Agama |
: |
|
|
|
7. |
Golongan
Darah |
: |
|
|
|
8. |
Nama Ayah |
: |
|
|
|
9. |
Nama Ibu |
: |
|
|
|
10. |
Alamat
Lengkap |
: |
|
|
|
No |
Pendidikan umum |
Tempat |
Tahun |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Pendidikan Kepramukaan |
Tempat |
Tahun |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Pendidikan Keterampilan |
Tempat |
Tahun |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan |
|||
|
Jabatan |
Masa Bakti |
Tempat |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan Golongan |
|||
|
Jabatan |
Masa Bakti |
Tempat |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
TKK yang dimiliki |
|||
|
Jabatan |
Masa Bakti |
Tempat |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda
penghargaan yang diusulkan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Uraian
perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dsn patut menjadi keteladanan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan
Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka) |
|||
|
Jenis/Macam |
Dari |
Tgl. Penerimaan |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ranting ............ Ranting ..........
..................... .....................
Cabang .................. Cabang..........
..................... .....................
GERAKAN PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA
GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA
DILUAR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
|
1. |
Tanda
Penghargaan Berupa |
: |
Lencana........... |
|
|
2. |
Nama Lengkap |
: |
.............. |
P/L*) |
|
3. |
Tempat, Tgl.
Lahir |
: |
|
|
|
4. |
Jabatan dalam
Kepramukaan |
: |
|
|
|
5. |
Jabatan
diluar Gerakan Pramuka |
|
|
|
|
6. |
Tanggal
diangkat/dikukuhkan sebagai Anggota Gerakan Pramuka |
: |
|
|
|
7. |
Agama |
: |
|
|
|
8. |
Golongan
Darah |
: |
|
|
|
9. |
Nama Ayah |
: |
|
|
|
10. |
Nama Ibu |
: |
|
|
|
11. |
Alamat
Lengkap |
: |
|
|
|
No |
Pendidikan umum |
Tempat |
Tahun |
|
1. |
SD/MI |
|
|
|
2. |
SMP/MTs |
|
|
|
3. |
SMA/SMK/MA |
|
|
|
4. |
S1 |
|
|
|
5. |
S2 |
|
|
|
6. |
S3 |
|
|
|
No |
Pendidikan Kepramukaan |
Tempat |
Tahun |
Keterangan |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
KOL |
|
|
|
|
3. |
KMD |
|
|
|
|
4. |
KML |
|
|
|
|
5. |
KPD |
|
|
|
|
6. |
KPL |
|
|
|
|
No |
Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda
penghargaan yang diusulkan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan |
|||
|
Jabatan |
Masa Bakti |
Tempat |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan Golongan |
|||
|
Jabatan |
Masa Bakti |
Tempat |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Uraian
perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dsn patut menjadi keteladanan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan
Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka) |
|||
|
Jenis/Macam |
Dari |
Tgl. Penerimaan |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA
Pada hari ini .........., tanggal .........., bulan .........., tahun .........., kami Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota/kab .........., berdasarkan musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara ini, untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan pertimbangan.
Ketua Sekretaris
Nama Nama
............................. .............................
Anggota Anggota Anggota
Nama Nama Nama
............................. ............................. .............................
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA
..............................
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ............... memberikan rekomendasi kepada : (nama terlampir)
Agae diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Anggota Muda gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :
2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : ... Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : ... Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : ... Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : ... Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : ... Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : ... Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : ... Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : ... Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : ... Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : ... Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : ... Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : ... Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa XI : ... Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : ... Orang
Jumlah = ....... Orang
Demikia rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.
................., ......... 20...
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota/Kab
.......................
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA
....................................
|
No |
NAMA |
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DALAM GERAKAN PRAMUKA |
KWARTIR |
KETERANGAN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................., ......... 20...
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota/Kab
.......................
.............................................
DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA
|
No |
KODE |
KWARTIR CABANG |
NAMA LENGKAP |
TEMPAT, TGL. LAHIR |
TUGAS DIKEPRAMUKAAN |
JABATAN POKOK |
TGL/BLN/THN DIKUKUHKAN |
MASA BAKTI |
TPOD TERAKHIR |
USULAN TPGP |
ACC TPGP |
ALAMAT |
KET |
|
|
JABATAN |
TAHUN |
|||||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan pengisian Kolom (Sampel) :
1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir Cabang
3. Isi dengan Nama Kwartir Cabang
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Tahun Jabatan Kepramukaan Pengusul
8. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
9. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
10. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi Kasus di atas) Pengusu Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2022 (tahun pengajuan) - 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota Dewasa) = 53 th ( Masa Bakti)
11. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini
12. Isi dengan jenis TPOD yang akan diusulkan
13. Isi dengan ACC apabila Dewan Kehormatan dan Ketua Kwarcab telah menyetujui
14. Isi dengan Alamat Pengusul